2021年，《国务院办公厅关于推动高质量发展的意见》正式印发，明确了公立医院高质量发展的相关要求，提出建立公立医院高质量发展评价指标体系，并与公立考核等有机结合。2021年国家卫健委和国家中医药局联合印发了《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》，提出进一步建立评估机制，研究形成公立医院高质量发展指数并进行年度评估。2022年7月31日国家卫生健康委会同国家中医药局印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》，供地方按照属地原则对辖区内公立医院高质量发展情况进行评价。
万众瞩目的公立医院高质量发展评价指标终于和我们见面了。作为当今评价医院发展的纲领性文件，公立医院绩效考核（简称国考）、三级医院等级评审（2020年版）、“十四五”国家临床专科能力建设规划等文件的指标都应该是公立医院高质量发展评价指标体系的从属或者延伸。因此读懂公立医院高质量发展评价指标体系，对于医院今后的成名之路至关重要。
以《公立医院高质量发展评价指标（试行）》为例，总共有5大维度，18项指标，3个定性指标，15个定量指标，我们用一张图来呈现整个指标体系，可以采用经典的殿堂模型来搭建，党建引领作为圣殿的穹顶，3个指标作为穹顶的主梁；能力提升、结构优化、创新增效作为圣殿的支柱，14项指标作为支柱的内部构建；文化聚力作为圣殿的地基，患者满意、医者满意作为地基的基石。圣殿要想百年不倒，每一个维度都需要用最好的材料塑造。
图一 公立医院高质量发展评价指标（试行）结构搭建
公立医院是我国医疗服务体系的主体，是实现医疗服务高质量发展的主力军。为更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，提高卫生健康供给质量和服务水平，必须把公立医院高质量发展放在更加突出的位置。
关于公立医院高质量发展评价指标（试行）有几点疑惑，现和大家进行探讨。
1.如何解决复合指标内部的黑匣子问题
在这次试行版指标体系中，其中有几个指标的提出，颇有新意，专科能力指数、医疗质量指数，通过多个指标构建起复合指标来评价医院的能力提升，如果说公立医院高质量发展指数本身是一级复合指标，那么专科能力指数、医疗质量指数是二级复合指标，医院发展质量是否高，确实需要通过一个综合指数进行直观的评价，这样才好做出排序，表明优良次序，说明问题。
本次的评价指标文件，非常明确指出，指标的数据来源为病案首页、国家卫生健康委公立医院绩效考核管理平台。这一点可以看出目前国家已经知晓基层的痛点“每考核一次，就要基层填报一次数据，很多医院设置了专门的填表员，这是巨大的资源浪费”，如果指标可以直接从统一的平台进行抓取，那么管理才可以更出成效，这样才能降本增效，数字化革命才能有望成功，人工填表构建起的大厦做不到协同配合。
但是这里仍然存在一个问题，国考的指标计算本身包含了公开的规则，和部分未公开的规则，其中未公开的规则比如指标怎么经过校正之后再计算得分，这部分未公开的内容可谓是“黑匣子”，而现在公立医院高质量发展评价指标，要在此基础上进行加权计算：
如果复合指标的内部权重不公开，那么这样的指标计算，就不能起到有效引导医院高质量发展的目的。
2.在指标体系中，如何解决
“指标重复性、共线性”的问题
在能力提升中的专科能力指数中，已经按疾病病种分类，将病种例数、四级手术占比、微创手术占比、平均住院日、次均费用等相关参数纳入专科能力考核体系，但是在结构优化中对出院手术患者三级/四级手术占比、出院手术患者微创手术占比还有单独的计算，这样就进行了两次考核，说明指标有重复，指标之间还有共线性的可能，这样的指标设计在科学性有待商榷。用这样的指标考核，会导致大医院、外科科室占比大的医院被偏袒，因此如何解决指标的重复性、共线性问题对于整个指标体系是否公正有至关重要的意义。
而且会引导医院在收治患者上仅挑选可以开展三级/四级手术的疑难重症患者，对于医院对于其他类型的疑难重症患者可能会不予接收，今后对于内科科室占比较大的医院，这方面会有较大影响。
何为三级手术、四级手术，当前公立医院绩效考核文件中提出四级手术、三级手术仅用于国家公立医院绩效考核，那么公立医院高质量发展评价指标（试行）中是否会再制定一版三级手术、四级手术标准？如果公立医院高质量发展评价直接使用了国考中的三级手术、四级手术标准，那么是否可以表示国考中的三级手术、四级手术标准今后会成为医院管理的金标准？
还有一点问题，在于国考中的三级手术、四级手术，目前制定的角度主要是ICD编码，疾病分类学的角度，临床医学专家在这个标准的制定上缺位，导致了很多大型医院为了追求国考成绩的闪耀，由病案科编码员调整病案首页中的手术名称和手术编码，这样带来的是无尽的问题，地区的手术谱会改变，医保的支付也会带来巨大的风险。
某一线城市卫健委的领导对这方面有巨大的担忧，经过领导的指点，我们确实发现了不少问题，先把分析的思路和结果和大家分享，如果将ICD9的细目码对应的四级手术数量和所有手术操作的数量进行对比，删去占比为0%和100%的，剩下的细目码均可能有人为制定标准错误、人为修改首页编码的可能，这是公立医院高质量发展大厦里边的一个非常关键却又无比脆弱的零部件，但是要想将临床术语真正标准化，却又要开始一个无比漫长的道路。
表一 2022年版四级手术目录中可能存在问题的细目码分布
图二 2022年版四级手术目录中
可能存在问题的细目码分布二维码
基于以上的分析，我们将ICD9的目录进行匹配，分析四级手术目录中的疑点分布，结果如下图所示，同样的细目码，有的为四级，有的为三级，背后的道理是什么？
表二 四级手术疑点目录
图三 四级手术疑点目录腾讯文档二维码
3.指数的得分和排名计算中，
如何解决“和谁比”的问题
我们选择了市面上可以查到的几个地区管理部门对医院CMI值的考核：
可以看出来，这里边分为了两个不同的评分体系，一种是医院之间直接比较，一种是医院自己和自己的过去比，有进步的得分就高。我们希望公立医院高质量发展评价指标（试行）中，可以体现“医院自己和自己比”的指标，如果仅是横向比较，不关注行业中位数的进步，那么管理可能会退步，如果关注每家医院的进步情况，那么行业的整体水平自然会有改善。
当前，公立医院到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期，我们真心希望二级和三级公立医院（含中医医院）的高质量发展成效能够有一套科学客观指标体系的进行评价，这样有助于各医院充分认识和全面贯彻落实公立医院高质量发展的各项要求，为提供优质高效医疗卫生服务和建设健康中国提供有力支撑。
公立医院高质量发展评价指标（试行）中考核到了DRG相关的几大指标：RW值/CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率这4个关键指标，这4个指标都是用DRG的语言来计算的，为了您可以用更直观的读懂它们，接下来我们会分4期内容来对这四个指标进行数学模型的解读，并和大家分享每一个指标计算的Excel模型，让您不光学得会，更用得好。
来源 | DataMap