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嗜酸性粒细胞增多是识别寄生虫感染的重要指标
撰文 |秦梦玲
前言
粪类圆线虫是一种机会性致病寄生线虫。当接触到疫水或被污染的土壤时，丝状蚴经破损皮肤侵入人体，经血流至肺，可能通过吞咽动作进入食管、胃，并最终到达小肠发育为成虫。成虫主要在宿主（如人、狗、猫等）小肠内寄生，幼虫可侵入脑、肝、肾等组织器官，其主要影响的部位是消化道和肺部，引起病。
全世界有3000万至1亿人感染粪类圆线虫，在我国，粪类圆线虫主要分布在南部地区，如广东、广西、海南、福建、江西等地，均有散在报道。我国1973年到2011年的粪类圆线虫病患者中，主要感染者是农民，免疫功能低下的患者和给予皮质激素的患者占68%，病死率为38%。
患者发热腹痛伴气促少尿
患者男，54岁，广东人，职业农民。主因、20天，加重伴气促、少尿6天于2024年8月9日入院。
病情简介
现病史：20天前（7月20日）因腹痛、发热就诊外院，检查发现体温38.7℃，轻度板状腹，上腹部压痛及反跳痛阳性，CT见腹腔内多发游离气体，行十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术，术中见腹腔内有大量淡黄色脓性积液，胆囊窝处及肝表面见大量脓苔，予吸净腹腔及盆腔积液。探查见十二指肠球部前壁一直径约6mm穿孔。
术后予美罗培南抗感染。术后仍持续有发热，7月25日复查CT示双肺散在炎症并右肺上叶后段、双肺下叶部分肺实变。痰培养及血培养阴性。经美罗培南+替加环素+卡泊芬净积极抗感染治疗，患者症状较前好转。8月3日患者出现发热加重，伴有气促、少尿，呼吸30次/分、指脉氧90%、血压88/50mmHg、心率135次/分，神志昏睡，复查CT示双肺散在炎症，部分肺实变，较前增多。为进一步诊治转入我院。
既往史：既往有车祸外伤史。
入院诊断：1.脓毒血症；2.感染性休克；3.血容量不足性休克；4.急性肾功能不全；5.急性呼吸窘迫综合征；6.上消化道穿孔（术后）。
8月9日，入院后完善相关检查：
1、实验室检查：
WBC 21.94x109/L↑；
Hb 87g/L↓；
PLT 117x109/L；
NEUT 18.96x109/L↑；
EO 0.48x109/L；
CRP 71.28mg/L↑；
PCT 0.97ng/mL↑。
2、影像检查：
DR可见双肺散在渗出，左侧为主（图1）。CT示双肺渗出，炎症。背侧多发节段性肺不张，纤维灶。散在实性、磨玻璃密度结节，考虑炎性结节（图2）。
图1
图2
病原学检查结果
8月10日，新型冠状病毒核酸检测：阴性。8月12日，1,3-β-D葡聚糖：48.11pg/ml，新型隐球菌抗原：阴性，曲霉菌抗原：0.3。
8月13日，痰培养：鲍曼不动杆菌、脑膜炎伊丽莎白金菌；8月15日：引流液培养：近平滑念珠菌；血培养：无菌生长。
8月15日，我科收到一份痰培养，经过24小时孵育如下图3。
图3
平板上长有细菌菌落，细看有像虫爬过的痕迹。原始的痰标本进行生理盐水涂片镜检，革兰染色、亚甲蓝染色均可见线虫。
生理盐水涂片，×100
革兰染色，×100
亚甲蓝染色，×100
图4 左右滑动查看更多
8月16日，痰涂片找细菌、真菌：WBC>25/LP鳞状上皮<10/LP找到革兰阴性杆菌+++（找到线虫），找到真菌（有孢子和菌丝）+++。
查看其他实验室检查结果，8月11日，肺泡灌洗液mNGS：检出粪类圆线虫（序列数678），8月15日血tNGS：未检出。
图5 肺泡灌洗液mNGS
图6 血tNGS
患者入院后，8月10日至8月12日临床用了美罗培南+替加环素+卡泊芬净抗感染，8月13日更换为美罗培南+利奈唑胺+卡泊芬净，8月14至15日更换为美罗培南+利奈唑胺+伊维菌素，但由于患者感染过于严重，放弃治疗自动出院。
案例分析
1
患者是如何感染粪类圆线虫的？
患者职业是一位农民，可能是田间劳作时接触到疫水或被污染的土壤，导致丝状蚴经破损皮肤侵入人体。
2
粪类圆线虫病临床表现有哪些？
粪类圆线虫病患者主要有非特异性胃肠道症状，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肠梗阻，并伴有发热、贫血，以及头痛、蛋白尿、肛周瘙痒、嗜酸粒细胞增高、关节痛等临床表现。
本病例早期有消化道症状，如十二指肠球前壁溃疡穿孔，临床表现为腹痛、发热20天，加重伴气促、少尿。继而出现肺部症状，且对一般的抗感染治疗效果不佳。如果早期进行粪便常规检查，可能找到粪类圆线虫而得到确诊。由于粪类圆线虫为间断性及无规律的排卵，粪便检查找虫卵、虫体需多次送检，以提高灵敏度。
3
形态
粪类圆线虫镜下形态为头端钝圆，口腔短而浅，食道前后膨胀，中间狭窄，生殖原基较宽，尾端短而钝。
4
实验室诊断有哪些？
目前的实验室检查包括病原学检查粪便、痰、尿、呕吐物或脑脊液检出幼虫或培养出丝状蚴为确诊依据；免疫技术有酶联免疫吸附测定法；分子方法有PCR、mNGS；部分患者伴有嗜酸性粒细胞水平升高、IgE水平升高。
5
辅助检查
嗜酸性粒细胞增多是识别寄生虫感染的重要指标。本病例患者的嗜酸粒细胞是正常的，但嗜酸粒细胞正常时不能排除寄生虫感染，播散性粪类圆线虫病时嗜酸性粒细胞少有升高。
6
血tNGS漏检的原因
粪类圆线虫基因与人的基因同源性高，当检出的序列数低时，会被当作背景筛选掉。样本类型不合适也可能导致样本中没有病原体或核酸浓度低。粪类圆线虫在血流中是一过性的，其主要累及的部位是肺部及消化道，因此优先选择的标本是肺泡灌洗液，其次是痰液，血液不是最优标本。
7
类圆线虫病的治疗
当无并发症时，伊维菌素200μg/kg，每日口服，连用2天。替代品包括：阿苯达唑400毫克，每日口服两次，连用3-7天；或噻苯达唑25mg/kg口服，每日2次，连用3天。
当出现重度感染和播散性感染时，如果可能，应减少免疫抑制治疗。使用伊维菌素口服，直至粪便检查呈阴性持续2周。
对于吸收不良、口服不能耐受或临床状况恶化的患者，可皮下注射肠外伊维菌素每日分次给药，直到粪便检查呈阴性持续2周或直到患者能够耐受口服或直肠给药。
直肠给药时，伊维菌素每日给药，直到粪便检查呈阴性持续2周。
案例总结
粪类圆线虫病主要分布在我国南部地区，广东、广西、海南、福建、江西等地都有报道。农民是感染率最高的职业，这与田间劳作增加了接触到疫水、被污染的土壤的机会而感染有关。粪类圆线虫感染早期症状非特异性，因此极易导致误诊目前，镜检仍然是主要的检验手段。
参考文献：
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪