心血管病合并精神心理问题患者的临床处 理 SADHART ENRICHD CREATE SSRIs 类 2. 药物治疗 - 有影响力的 药物临床试验 NaSSA 类 MIND-IT 药物治疗 ? 抗焦虑及镇静催眠药：以苯二氮卓类为主 ? 抗抑郁药 ? 三环类：多塞平、氯米帕明。 ? SSRI （选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂）： 氟西汀、 帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。此类药 不良反应小，但起效慢。 ? 其他：黛力新、坦度螺酮、曲唑酮、 米塔扎平（米 氮平）、文拉法辛等。 SADHART 研究显示：舍曲林（左洛复） 治疗心血管病合并抑郁患者安全有效 入选患者罹患多种疾病 既往史 充血性心力 衰竭 12% AHA/APA 对冠心 患者同时服用多种药物 SADHART 研究 阿司匹林 91 ％ 他汀类 85 ％ 伴发疾病 高血压 61% 糖尿病 43% 高血脂 70% 硝酸盐类 66 ％ ACEI 53 ％ 2008 年 IF 31.718 病抑郁的共识 冠状动脉 搭桥术 43% 既往心肌梗死 43% β 受体阻 断剂 78 ％ 平均每例患者服用 11 种药物， 5 种心血管药物 Glassman AH, et al. JAMA. 2002 Aug 14;288(6):701-709. SADHART 研究：左洛复显著改善心血管疾病 患者的抑郁症状且不影响心脏功能 左洛复在心血管病高危患者中抗抑郁疗效确切 左洛复 左洛复抗抑郁同时不影响心脏功能 安慰剂 0.6 0.54 0.52 0.54 0.53 有 效 率 § ( ％ ) 80% p=0.01 67% 53% p=0.003 72% p=0.001 78% 0.4 40% 51% 45% L V E F 0.2 0 0% 所有患者 抑郁复发 严重抑郁 ＊ 基线 第16周 § 终点时 CGI ≤ 2 ； ＊ 先前 2 次发作且 HAMD18 的患者 LVEF ：左心室射血分数 ( 评价心泵血功能的重要指标 ) Glassman AH, et al. JAMA. 2002 Aug 14;288(6):701-709. 黛力新 ( 黛安神 ) ： Deanxit 黛力新是二盐酸氟哌噻吨与盐酸美利曲辛的合剂 : 氟哌噻吨 (Flupentixol) （硫杂蒽类） 美利曲辛 (Melitracen) （新型三环类抗抑郁剂） 黛力新的作用机理 大剂量 作用部位 突触后膜 D1 受体 作用结果 降低 DA 能活性 氟哌噻吨 焦 虑 抑 作用部位 作用结果 增加突触间隙中的 郁 抑制突触前膜对 NE 美利曲新 和 5-HT 的再摄取作用 单胺类递质含量 促进 DA 的合成 突触前膜 D2 受体 小剂量 和释放，增加突 （自身调节受体） 作用结果 作用部位 抗 触间隙 DA 含量 黛力新的适应症 ? 轻、中度抑郁和焦虑 ? 神经衰弱 ? 心因性抑郁 ? 躯体疾病伴焦虑、抑郁 ? 药物或物质滥用者的焦虑和抑郁等 病例 1 病史和体查 ? 患者男性， 46 岁，杭州某公司老总。 ? 反复胸闷、胸痛 1 年，加重 2 月。 ? 患者近 1 年来间常感胸闷、心前区疼痛，多在安静时 发作，每次持续 30 分钟至 1 小时左右可自行缓解。近 2 月来加重， 1 月前在当地医院住院，经冠脉造影等 检查，诊断为“冠心病，心绞痛”，服药治疗效果 不佳，建议行 PCI 治疗，但患者有顾虑而来我院门诊 就诊。 病史和体查 ? 既往体健，平时工作压力较大，经常失眠，很少运动。 吸烟 20 多年，每天 20 支；少量饮酒。 ? 无心血管病家族史。 ? 体查：血压 120/80mmHg ，体型略胖，心率 84 次 / 分，其 他均 (-) 。 外院检查资料 ? 血脂： TC 5.7mmol/L ， TG 2.3mmol/L ， LDL-C 3.2mmol/L ， HDL-C 0.9mmol/L 。 ? 肝肾功能、空腹及餐后血糖正常。 ? 心电图、胸部 X 片未发现异常 ? 冠脉造影：左前降支远端狭窄 80% ，右冠中段狭窄 40% 。 目前治疗 ? 阿司匹林肠溶片 100mg Qd ? 倍他乐克 12.5mg Bid ? 辛伐他汀 20 mg Qn ? 复方丹参滴丸 10 丸 Tid 进一步检查 ? ALT 及 CK ：正常 ? 血脂： TC 5.0mmol/L ， TG 2.0mmol/L ， LDL-C 2.9mmol/L ， HDL-C 1.0mmol/L 。 ? 心电图活动平板试验：阴性 诊断 ? 冠心病 ? 高脂血症（混合型） ? 焦虑状态 处理 ? 与患者充分沟通，建议其改善生活方式 ? 继续服阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸 ? 改倍他乐克 47.5mg Qd ，阿托伐他汀 20mg